Przy
ustalaniu wysokości odszkodowania ubezpieczyciel weźmie pod uwagę
stopień pogorszenia zdrowia pacjenta, a także jakość jego życia
Pacjent,
który doznał uszczerbku na zdrowiu w czasie leczenia szpitalnego, może
od stycznia 2012 r. dochodzić swoich praw i odszkodowania nie przed
sądem, ale przed specjalną komisją. Powołują ją wojewodowie. Jeżeli
członkowie komisji potwierdzą wystąpienie błędu medycznego, pacjent
wspólnie z ubezpieczycielem, u którego placówka ma wykupioną polisę,
uzgodni wysokość odszkodowania. Mimo że nowe przepisy obowiązują już od
kilku miesięcy, dopiero teraz minister zdrowia podpisał rozporządzenie,
które określa warunki ustalania wysokości przyznanej rekompensaty.
Zostało ono opublikowane w Dzienniku Ustaw i obowiązuje od 23 lutego.
Wycena uszczerbku. Z
rozporządzenia wynika, że ubezpieczyciel, który jest zobowiązany
przedstawić pokrzywdzonemu propozycję wysokości odszkodowania, ustalając
jego poziom, musi wziąć pod uwagę następujące elementy:
stopień
pogorszenia stanu zdrowia pokrzywdzonego, obniżenie jakości jego życia z
powodu braku możliwości kontynuowania pracy zarobkowej lub nauki oraz
konieczności zapewnienia opieki osób trzecich, uciążliwość leczenia
pozostającą w związku ze zdarzeniem medycznym.
Każdemu z tych
elementów przypisano odpowiednią wycenę. Ich suma wynosi 100 tys. zł,
czyli kwotę przewidzianą w art. 67k ust. 7 ustawy z 6 listopada 2008 r. o
prawach pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 159). Jest to maksymalna
wysokość odszkodowania, jaką może dostać żyjąca ofiara błędu medycznego.
Stopień pogorszenia zdrowia ubezpieczyciel ocenia na podstawie
dokumentacji medycznej dochodzącego swoich roszczeń zgromadzonej w
czasie postępowania przed wojewódzką komisją. Robi to poprzez określenie
rodzaju i wysokości procentu uszczerbku przypisanego do jednej z trzech
grup (A, B, C). Każda z nich określa następstwa zdarzenia, rodzaj
uszczerbku i przypisaną kwotę maksymalnego świadczenia. I tak np. jeżeli
zdarzenie medyczne spowodowało wyłącznie wydłużenie czasu leczenia bez
istotnego zaburzenia funkcji narządów, organów czy układów oraz nie
stwierdzono uszczerbku na zdrowiu lub nie wynosi on więcej niż 10 proc.,
to taki stopień pogorszenia zdrowia nie jest wyceniany.
W przypadku
grupy B czyli zdarzenia, które spowodowało czasowe upośledzenie funkcji
organizmu, w których nie jest możliwe wyznaczenie trwałego uszczerbku na
zdrowiu lub jest ono długotrwałe i wynosi co najmniej 10 proc., to w
takiej sytuacji ubezpieczyciel wycenia ten element do 30 tys. zł (50
proc. z maksymalnej, czyli 60 tys.zł). Gdy zostanie stwierdzone
współistnienie występowania uszczerbku długotrwałego i trwałego –
ubezpieczyciel jest obowiązany ocenić stopień pogorszenia zdrowia
zgodnie z grupą C (maksymalna kwota wynosi 60 tys. zł).
Pomoc innych
Kolejny element brany pod uwagę przez ubezpieczyciela przy określaniu
wysokości odszkodowania to pogorszenie jakości życia. Ocenia go, biorąc
pod uwagę:
konieczność zapewnia opieki osób trzecich, która polega
m.in. na pomocy w myciu, ubieraniu, spożywaniu posiłków, korzystaniu z
toalety, przemieszczaniu się, przygotowywaniu posiłków, a także
pielęgnacji, w tym odleżyn i trudno gojących się ran,
całkowitą lub częściową utratę zdolności do pracy zarobkowej,
brak możliwości nauki.
O
tym, na ile ubezpieczyciel wyceni element pogorszenia jakości życia,
decyduje długość okresu, w którym pokrzywdzony pacjent wymagał opieki
innych osób lub nie mógł pracować albo się uczyć. Do miesiąca –
pacjentowi przysługuje 25 proc. maksymalnej kwoty (z 15 tys.), od
miesiąca do kwartału – 50 proc, do pół roku – 75 proc., a powyżej 6
miesięcy – 100 proc.
Ostatnim czynnikiem branym pod uwagę przy
ustalaniu kwoty odszkodowania jest uciążliwość leczenia lub doznania
innej krzywdy, pozostającej w związku ze zdarzeniem medycznym.
Rozporządzenie określa 19 rodzajów krzywdy. Do każdego jest przypisany
stopień uciążliwości (w procentach). Jednak maksymalna wycena tego
elementu nie może przekroczyć 25 tys. zł.
W przypadku śmierci
pacjenta w efekcie błędu medycznego wysokość świadczenia wypłacanego
przez ubezpieczyciela nie może być wyższa niż 300 tys. zł, przy czym:
zadośćuczynienie ustala się w kwocie nie wyższej niż 100 tys. zł, a
odszkodowanie nie przekracza 200 tys. zł.
Podstawa prawna Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego (Dz. U. z 2012 r., poz. 207).
***
Komu przysługuje roszczenie
Przed komisją wojewódzką można dochodzić roszczeń za zdarzenia medyczne, które nastąpiły po 1 stycznia 2012 r.
Wniosek o odszkodowanie za błąd medyczny popełniony przed tą datą komisja odrzuci ze względów formalnych.
Zdarzeniem
medycznym są: zakażenie szpitalne, uszkodzenie ciała lub rozstrój
zdrowia pacjenta będące następstwem diagnozy lub leczenia niezgodnego z
aktualną wiedzą medyczną.
Do zdarzenia medycznego musi dojść w szpitalu.
Opłata za wniosek wynosi 200 zł.
Komisja orzeka o popełnieniu błędu, ale nie o wysokości odszkodowania.
