Podczas konferencji w Strasburgu przedstawiciele różnych dyscyplin
medycyny, psychologowie, architekci, specjaliści w dziedzinie
informatyki próbowali znaleźć najlepsze rozwiązania promujące
bezpieczeństwo pacjentów w czasie leczenia.
W tej
interdyscyplinarnej konferencji nie zabrakło głosów rzeczywistych
pacjentów. Ich doświadczenia skłoniły uczestników konferencji do
refleksji na temat współpracy personelu medycznego i pacjentów, roli
wzajemnego zrozumienia potrzeb i konieczności artykułowania wprost celów
obu stron w procesie leczenia.
To bardzo ważne, że
przedstawiciele Światowego Stowarzyszenia Bezpieczeństwa dla Pacjentów
mogli podzielić się swoimi przeżyciami, ale i doświadczeniami w sferze
angażowania, włączania pacjentów w proces leczenia. Ważnym elementem
tego spotkania były przykłady zaniedbań medycznych, błędów wynikających z
braku przestrzegania procedur, braku kontroli zewnętrznej urządzeń
medycznych, spowodowanych tzw. czynnikiem ludzkim.
Praktycznie
każda sesja rozpoczynała się omówieniem historii pacjentów i projektem
zmian, tak by nie dochodziło do błędów. Byłam pod wrażeniem historii
Christiny Perery ze Sri Lanki, lidera PFPS z Azji, która wiele
wycierpiała z powodu błędnej diagnozy i leczenia, ale która uważa iż
dzięki temu, że pacjenci opowiadają swoje historie lekarze, pielęgniarki
mogą się uczyć na ich podstawie jak zapobiegać nieszczęściu. Myśl
Mahatmy Gandhiego że jeśli chcemy coś zmienić w świecie musimy to wziąć w
swoje ręce prześladowała mnie długo po zakończeniu tej sesji.
Po
raz kolejny spotkałam Evangelinę Vazquez z Meksyku. Do Strasburga
przyjechała z synem. Podczas opowiadania historii Uriela wielu
uczestników sesji miało łzy w oczach.
Po raz pierwszy miałam
okazję poznać duńskich przedstawicieli ruchu bezpieczeństwa dla
pacjentów. Eva Simonsen i Katrine Kirk przygotowały profesjonalne
materiały na tę konferencję oraz film z krótkimi historiami błędów
medycznych, które miały miejsce w tym kraju.
Poza oficjalnym
programem konferencji mieliśmy okazję obejrzeć film australijskiego
lekarza, który jak przyznał popełnił błąd, ale udało mu się go naprawić
jeszcze w czasie narkozy pacjenta na stole operacyjnym. Lekarz pomylił
lewą z prawą półkulą operowanego. Ten kontrowersyjny film podzielił
nawet nas liderów ruchu bezpieczeństwa dla pacjentów. Ja uważałam że to
bardzo dobry materiał edukacyjny dla personelu medycznego
przedstawiający w sposób nieco ironiczny, jak mało czasu personel
medyczny zajmuje się pacjentami, że nie rozmawia z nimi, traktuje ich
instrumentalnie jako pacjent z Sali D3 itp. , że operacje są losową
niewidomą i często dochodzi do pomyłek w identyfikacji chorych. Część
moich koleżanek uważała, że ten film obraża godność pacjentów, że
pokazanie tego, iż nawet drobna zmiana imienia może spowodować
nieodwracalne skutki, np. operację nie u tej pacjentki u której to
zaplanowano nie może być tematem traktowanym w sposób pokazany w filmie.
Nadal uważam, że im więcej filmów pokażemy, im częściej temat zaniedbań
i złej komunikacji pojawi się w rozmowachi dyskusjach w szpitalach, tym
częściej zastanowimy się jak to zmienić.
Ja przedstawiłam znaną
już innym przedstawicielom ruchu PFPS historię zakażenia noworodków w
szpitalu w Łodzi. Sprawa ta toczyła się przed sądem okręgowym od 6 lat,
zanim wygrały ją matki noworodków zmarłych w szpitalu w 2002 r. Od tej
pory wszystkie oddziały neonatologiczne w Polsce są pod szczególnym
nadzorem, a matki nawiązały między sobą kontakt elektroniczny – prowadzą
porady dla innych matek, które mają wątpliwości na temat bezpiecznego
porodu.
Dzięki udziałowi w tej konferencji nasz głos, głos
pacjentów został ponownie usłyszany. Wiem z rozmów kuluarowych, że wielu
lekarzy, uczestników tej konferencji obiecało polepszyć kontakty na
płaszczyźnie lekarz pacjent.
